患者登记
患者姓名: (若一个家庭中有多位患者请各自单独登记)
患者性别: 跨性别
患者出生日期:
所患疾病种类: 其它:
患者疾病发生时间:
疾病状态:
病例照片:
患者每年花费的治疗和药物费用: (其中不包括就诊所花费的交通费,住所费,餐饮费及非治疗费用)
主要支付方式:
患者是否还确诊有其他类型疾病: (并发症或者其他常见疾病)
联系人姓名:
联系方式:
所在城市: